O pedido de exame, cirurgia ou internação foi negado, e a operadora enviou uma justificativa técnica em poucas linhas: procedimento fora do rol, ausência de cobertura contratual, carência não cumprida. Nem toda negativa é legal, e boa parte delas nem chega a ser contestada.
Negativas mais comuns
Alegação de doença preexistente não informada, procedimento considerado experimental, carência ainda não cumprida em caso de urgência ou emergência: situação em que a lei limita a carência a 24 horas. Em vários desses casos, a negativa não resiste a uma checagem simples do contrato e da data de adesão.
O que verificar antes de aceitar a negativa
Data de assinatura do contrato e prazos de carência já cumpridos, se o procedimento tem indicação médica registrada, se a doença foi mesmo declarada como preexistente no momento da contratação. Esses três pontos, sozinhos, já derrubam boa parte das negativas que operadoras aplicam por rotina.
Quando entra a perícia contábil
Quando o caso vai à Justiça e envolve reembolso de valores pagos, cobrança indevida de coparticipação ou apuração de quanto o beneficiário já desembolsou por conta da negativa, o processo precisa de um cálculo detalhado: não só do direito à cobertura, mas do valor exato a ser ressarcido. É esse levantamento que dá ao juiz um número concreto pra decidir.
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